※ 임금체불 진정서 작성예

○ 임금체불 진정서

▶ 진정인                                                                   (별도 법정서식은 없음)

․ 성 명	홍 길 동	․ 주민등록번호	790808-1******
․ 주 소	서울시 관악구 은천로 56
․ 전화번호	02-123-4567	․ 휴대폰번호	010-123-4567
․ 이메일	hong@samplemail.com
수신여부확인	⊙ 예 ○ 아니오 민원신청 처리상황을 문자메시지(SMS), E-mail 통해 정보를 제공받으실 수 있습니다.

▶ 피진정인                                                                    ․ 필수입력 항목입니다

․ 성 명	김 사업	․ 연락처	02-555-4567
․ 주 소	서울시 영등포구 영등포로 9999
․ 사업체구분	⊙ 사업장 ○ 공사현장

․ 회사명	한국회사(주)
․ 회사주소 (실근무장소)	서울시 영등포구 영등포로 8888
․ 회사전화번호	02-777-8888	근로자수	30명

▶ 진정내용

․ 입사일	2015-03-15	퇴사일	2015-10-14
체불임금총액	3,000,000원	․ 퇴직여부	⊙ 퇴직 ○ 재직
체불퇴직금액		기타체불금액
업무내용	영업
임금지급일	매월 25일	근로계약방법	⊙ 서면 ○ 구두
․ 제 목	임금체불
․ 내 용 (한글 500자 이내)	진정인은 2015.3.15. 한국회사(주)에 입사하여 7개월동안 근무하였으나, 회사사정이 어렵다는 이유로 2015.9월부터 2개월간 3,000,000원의 임금을 지급받지 못함.

▶ 관할 고용노동관서 및 파일첨부 등

․ 관할 관서
파일 첨부

진정인 연명부

■ 진정 당사자

성 명	주민등록번호	연락처(휴대전화)	주 소	서명(인)

진정인 (         )을(를) 대표로 선정하는 것에 동의하고, 근로감독관의 사건 조사 시 진정인 진술 및 증거자료 제출 등에 대한 권한을 위임합니다.

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(                 )고용노동(지)청장 귀하